Exemples standardisés
de remboursements au 01/01/2020
Les exemples fournis ci-dessous ont pour objet de vous permettre d’estimer, pour une situation et un tarif donné (présenté en euros), les remboursements de l’assurance maladie obligatoire, ceux de l’assurance maladie complémentaire ainsi que le(s) reste(s) à charge éventuel(s).
Ces exemples sont dépourvus de valeur contractuelle et n’engagent pas notre organisme sur le montant de remboursement complémentaire qui vous sera effectivement dû par nous en cas de dépense de santé correspondant à l’un de ces exemples. En effet, les remboursements complémentaires sont tributaires du montant des bases de remboursement et des règles d’intervention de la Sécurité sociale, susceptibles d’évoluer en cours d’année.
En outre, les hypothèses retenues pour la construction des exemples sont standardisées et correspondent au profil type d’assuré social : patient adulte, sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés.
| Souscripteur : | Contrat souscrit auprès | |||||
| Exemple | Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé * | Remboursement Assurance Maladie Obligatoire | Remboursement Assurance Maladie Complémentaire (SGSanté) (AGEO) | Reste à charge | Précisions éventuelles |
|---|---|---|---|---|---|
| HOSPITALISATION | |||||
| ** Forfait journalier en court séjour | Tarif réglementaire | ||||
| ** Honoraires de chirurgien avec dépassement d'honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM***) pour une opération de la cataracte | Prix moyen national de l'acte | ||||
| ** Honoraires de chirurgien avec dépassement d'honoraires libres (adhérent à un DPTAM***) pour une opération de la cataracte | Prix moyen national de l'acte | ||||
| Honoraires de chirurgien avec dépassement d'honoraires libres (adhérent à un DPTAM***) | Prix moyen national de l'acte | ||||
| Chambre particulière par jour | |||||
| Lit d'accompagnement par jour | |||||
| OPTIQUE | |||||
| ** Equipement optique 100% Santé (verres + monture) avec verres unifocaux de classe A Sphère comprise entre -4 et +4, cylindre de 0 à 2 | Prix limite de vente | ||||
| ** Equipement optique de classe B (verres + monture) avec verres unifocaux de classe B Sphère comprise entre -4 et +4, cylindre de 0 à 2 | Prix moyen national de l'acte | ||||
| Equipement optique hors panier 100% Santé, monture 100 € + 2 verres complexes Sphère de -8 à -6,25 et cylindre de 0 à 4 (Réseau) | |||||
| DENTAIRE | |||||
| ** Détartrage | Tarif conventionnel | ||||
| ** Couronne ou inter de bridge sur incisives, canines jusqu'à la seconde prémolaire (prothèse 100% Santé) | Honoraires limites de facturation | ||||
| ** Couronne ou inter de bridge (P.E.C ou non par le RO) sur les autres dents molaires et dents "de sagesse" (dans le Réseau) | Prix moyen national de l'acte | ||||
| Couronne céramo-métallique sur incisive, canine, 1ère prémolaire (dans le Réseau) | Prix moyen national de l'acte | ||||
| AIDES AUDITIVES | |||||
| ** Aides auditives de classe 1 par oreille (pour un adulte) | Prix limite de vente | ||||
| ** Aides auditives de classe 2 par oreille (pour un adulte) | Prix moyen national de l'acte | ||||
| SOINS COURANTS | |||||
| ** Consultation d'un médecin traitant généraliste sans dépassement d'honoraires | Tarif conventionnel | ||||
| ** Consultation d'un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement d'honoraires | Tarif conventionnel | ||||
| ** Consultation d'un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d'honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM***) | Prix moyen national de l'acte | ||||
| ** Consultation d'un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d'honoraires libres (non-adhérent à un DPTAM***) | Prix moyen national de l'acte | ||||
| Consultation d'un médecin spécialiste (adhérent à un DPTAM***) | |||||
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* Ces tarifs moyens nationaux sont mis à la disposition des organismes complémentaires d'assurance maladie par l'UNOCAM. Ils sont établis sur les dernières données disponibles dans le système national de données de santé (SNDS). ** Exemples de remboursements UNOCAM *** DPTAM : Dispositif Pratique TArifaire Maîtrisé |
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